Ablauf eines Widerspruchs
Entspricht die eigene persönliche Wahrnehmung der Pflegeinstufung (Pflegegrad) nicht der Einstufung durch die Pflegekasse, besteht immer die Möglichkeit einen Widerspruch einzulegen.
Folgend finden Sie eine Anleitung wie dieser Widerspruch vorzulegen ist:
Bescheid prüfen
Zuerst sollte unbedingt der Bescheid der Pflegekasse gründlich gelesen werden. Im Bescheid wird erläutert, welcher Pflegegrad gewährt wird und auf welcher Grundlage die Entscheidung getroffen wurde. Wichtig ist, die Begründung der Pflegekasse insbesondere die Einschätzung durch den medizinischen Dienst zu verstehen.
Widerspruchsfrist beachten
Der Widerspruch muss innerhalb eines Monats nach Erhalt des Bescheids schriftlich bei der Pflegekasse eingereicht werden. Nach Ablauf dieser Frist kann ein Widerspruch nur in Ausnahmefällen, wie z. Bsp. einer verspäteten Zustellung des Bescheids, noch anerkannt werden.
Form des Widerspruchs
Ein Widerspruch muss zwingend schriftlich erfolgen. Eine vorgeschriebene Form gibt es nicht, er sollte klar und präzise formuliert sein.
Weiter geht`s mit den genauen Inhalten des Widerspruchs:
- Adresse der Pflegekasse
- Versicherungsnummer der betroffenen Person
- Datum des Bescheids
- Betreff: „Widerspruch gegen den Bescheid zur Pflegeeinstufung“
- Begründung: Hier können bereits erste Anmerkungen genannt werden, warum der Widerspruch erfolgt. Eine detaillierte Begründung kann nachgereicht werden.
Muster-Beispiel für das Anschreiben zum Widerspruch:
Max Mustermann
Musterstraße 1
12345 Musterstadt
Pflegekasse XY
Adresse der Pflegekasse
12345 Stadt
Musterstadt, Datum
Widerspruch gegen den Bescheid zur Pflegeeinstufung vom [Datum]
Versicherungsnummer: XXXXXXXXXX
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit lege ich Widerspruch gegen Ihren Bescheid vom [Datum] ein. Der mir zugewiesene Pflegegrad entspricht, nach meiner Auffassung, nicht dem tatsächlichen Pflegebedarf.
Eine detaillierte Begründung reiche ich Ihnen gerne nach.
Mit freundlichen Grüßen
Max Mustermann
Zusätzliche Begründung und Unterlagen sammeln
Nach der fristgerechten Einreichung des Widerspruchs, ist es oft sinnvoll die Begründung zu konkretisieren.
Folgend ist hierbei zu beachten, dass:
- Pflegeprotokolle geführt werden, welche den tatsächlichen Pflegeaufwand dokumentieren.
- Ärztliche Atteste und weitere medizinische Unterlagen gesammelt werden, welche den gesundheitlichen Zustand der betroffenen Person genauer belegen.
- Eventuell andere Gutachten (z. B. von Fachärzten oder Pflegediensten) eingeholt werden, welche die Pflegesituation besser beschreiben.
Für das erfolgreiche Einreichen eines Widerspruchs ist professionelle Hilfe und Unterstützung auf jeden Fall empfehlenswert.
Zweiter Begutachtungstermin
Liegt der Pflegekasse ein Widerspruch vor, wird in der Regel der medizinische Dienst (MDK für gesetzlich Versicherte oder MEDICPROOF bei privaten Versicherten) erneut eingeschaltet. Ein zweiter Begutachtungstermin ist unumgänglich, der Pflegebedarf wird erneut geprüft.
Dieser Termin sollte professionell sehr gut vorbereitet werden.
Zum zweiten Termin ist zu beachten:
- Das vorherige Gutachten genau durchlesen und kennen.
- Alle weiteren notwendigen Belege und Pflegeprotokolle bereithalten und auf Vollständigkeit prüfen.
- In der Lage sein, klare Angaben/Aussagen zum tatsächlichen Pflegeaufwand machen zu können.
- Gehen Sie bei diesem erneuten Begutachtungstermin nochmals auf alle alltäglichen Einschränkungen ein, auch auf solche, welche zum ersten Termin womöglich nicht ausreichend thematisiert wurden.
Antwort zum Widerspruchsbescheid
Durch die Pflegekasse wird nach der erneuten Prüfung ein neuer Bescheid ausgestellt. Wird dem Widerspruch stattgegeben, wird der Pflegegrad neu eigestuft. Ebenso kann der Widerspruch abgelehnt werden. In beiden Fällen erhält man einen schriftlichen Bescheid.
Widerspruch abgelehnt: Klage beim Sozialgericht
Für den Fall, dass der Widerspruch abgelehnt wurde, besteht die Möglichkeit innerhalb eines Monats eine Klage beim Sozialgericht einzureichen. Eine Klage ist kostenlos und muss nicht zwingend über einen Anwalt eingereicht werden.
Durch das Sozialgericht wird nun der Fall unabhängig geprüft, ein Gutachter kann eingeschaltet werden um den Pflegebedarf zu beurteilen. Der Weg vor Gericht kann sich zwar hinziehen, bietet aber oft eine Chance auf eine Korrektur des Pflegegrads.
FAZIT
Der Widerspruch zur Pflegeeinstufung ist ein mehrstufiges Verfahren, bei dem man sorgfältig vorgehen muss. Wichtig ist vor allem die Fristen zu beachten, gut dokumentierte Pflegeprotokolle und medizinische Nachweise vorzulegen und sich nicht davor zu scheuen, den Prozess gerichtlich fortzuführen falls der Widerspruch abgelehnt wird.